為貫徹落實黨的十七大精神，繼續(xù)扎實推進“以病人為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題”的醫(yī)療安全百日專項檢查活動，加強醫(yī)院醫(yī)療安全管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，經(jīng)研究，為了確?；顒臃桨傅木唧w要求得到有效落實，工作目標得以實現(xiàn)，同時通過活動加強醫(yī)院的內(nèi)部管理，結(jié)合我院實際，制定以下工作方案。

    一、指導(dǎo)思想貫徹落實黨的十七大精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅持“以病人為中心”，通過開展醫(yī)療安全百日專項檢查活動，深入查找醫(yī)療安全隱患，提高醫(yī)療安全意識，改進醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力實現(xiàn)為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體目標。

    二、活動范圍   全院各科室

    三、活動原則

    （一）2008～2009 年醫(yī)療安全百日專項檢查與2008 年醫(yī)院管理年活動終期督導(dǎo)檢查相結(jié)合，結(jié)合2008 年醫(yī)院管理年活動重點工作，按照本方案有關(guān)要求，組織開展醫(yī)院的醫(yī)療安全百日專項檢查活動。

    （二）科室自查與職能部門督查相結(jié)合，各科室對照《醫(yī)院管理評價指南（2008 年版）》及2008 年醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求，自查醫(yī)療安全薄弱環(huán)節(jié)和有關(guān)要求落實情況。職能部門在各科室開展自查的基礎(chǔ)上，組織開展對全院醫(yī)療安全工作的督導(dǎo)檢查。

     四、活動內(nèi)容 

    （一）總體要求

    1、開展全員醫(yī)療安全教育，提高醫(yī)療安全意識。

    2、落實醫(yī)療安全監(jiān)督、分析、評價和改進工作。

    3、進一步健全醫(yī)療糾紛防范和處置機制，及時妥善處理醫(yī)療糾紛。規(guī)范重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，按照規(guī)定報告重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。

    4、健全非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的措施。

    5、制定明確的患者安全目標，并組織實施。

    6、健全的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理體系。落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進的核心制度并能夠；醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標目的明確；醫(yī)教部、護理部定期進行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全指標的分析評價，并在全院通報。

    7、工作重點明確，院領(lǐng)導(dǎo)定期研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。

    （二）檢查重點

    1、急診科

    急診科設(shè)備設(shè)施完備，布局合理，滿足腫瘤急診工作需要，符合醫(yī)院感染控制要求；急診醫(yī)務(wù)人員能夠勝任急診工作，急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）主持或指導(dǎo)；急救設(shè)備、藥品處于備用狀態(tài)，急診醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)；建立急診“綠色通道”，急診服務(wù)流程與規(guī)范，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)；加強急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時間平均不超過72小時；加強急診質(zhì)量全程監(jiān)控與管理，落實核心制度，尤其是首診負責(zé)制和會診制度，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。

    2、重癥監(jiān)護病房

    重癥監(jiān)護病房人員、設(shè)備、設(shè)施配備完好，科間緊密協(xié)作；醫(yī)務(wù)人員實行崗位準入管理，強化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平；嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準，合理使用資源；加強重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行對呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致感染實行監(jiān)控；落實核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴密觀察、及時處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。

    3、手術(shù)科室和麻醉科

    實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進行定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案；實行重大手術(shù)報告、審批制度；加強圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準備充分，與患者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診斷與病理診斷相符率；麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時，實施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察；加強運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有效、經(jīng)濟；有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成功率；嚴格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。

    4、中、西藥辦 

    中、西藥辦工作流程合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、及時、有效的藥學(xué)服務(wù)；建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制；建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作；建立臨床藥師制，開展臨床藥學(xué)工作；健全臨床用藥的監(jiān)督、指導(dǎo)、評價制度，開展藥物安全性監(jiān)測、藥物不良反應(yīng)與藥害事件的監(jiān)測和報告、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，協(xié)助做好細菌耐藥監(jiān)測；提供合理用藥咨詢服務(wù)，積極推廣個體化給藥方案；加強處方管理，落實處方點評制度，提高處方質(zhì)量，保障合理用藥；加強特殊藥品的管理，包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品的購置、使用與安全保管；不使用非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作，不使用無批號、過期、變質(zhì)、失效藥品，不銷售、使用未經(jīng)批準的制劑。

    5、手術(shù)室與中心供應(yīng)室

    手術(shù)室與中心供應(yīng)室工作流程合理，符合預(yù)防和控制醫(yī)院感染的要求；制定并實施相關(guān)的工作制度、程序、操作常規(guī)。

    6、護理管理

    ⑴護理管理組織。嚴格按照《護士條例》規(guī)定實施護理管理工作。制定健全的護理工作制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、操作規(guī)程等，并保證實施。根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)建立完善的護理管理組織體系。護理部實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確。結(jié)合醫(yī)院實際情況，制定護理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。

    ⑵護理人力資源管理。有明確的護士管理規(guī)定，有護士的崗位職責(zé)、技術(shù)能力要求和工作標準。對各級各類護士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求，同工同酬。對各護理單元護士的配置有明確的原則與標準，確保護理質(zhì)量與患者安全，病房護士與床位比至少達到0.4∶1，重癥監(jiān)護室護士床位比達到2.5～3∶1，有緊急狀態(tài)下對護理人力資源調(diào)配的預(yù)案。制定并實施各級各類護士的在職培訓(xùn)計劃。

    ⑶完善護理質(zhì)量考核標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。

    進一步完善基礎(chǔ)護理、專科護理質(zhì)量評價標準，并建立可追溯機制；定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價；按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》書寫護理文件，定期質(zhì)量評價；有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案與處理程序；護理工作流程符合醫(yī)院感染控制要求。

    ⑷臨床護理管理。

    充分體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實患者知情同意與隱私保護，提供心理護理服務(wù)。基礎(chǔ)護理與等級護理措施到位。護士對住院患者的用藥、治療提供規(guī)范服務(wù)。對圍手術(shù)期護理患者有規(guī)范的術(shù)前訪視和術(shù)后支持服務(wù)制度與程序。提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)。各種醫(yī)技檢查的護理措施到位。密切觀察患者病情變化，根據(jù)要求正確記錄。

    ⑸危重癥患者護理管理。

    規(guī)范危重患者有護理常規(guī)，措施具體，記錄規(guī)范完整。護理部對急診科、重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室等部門進行重點管理，定期檢查、改進；保障監(jiān)護儀的有效使用；保障對危重患者實施安全的護理操作；保障呼吸機使用、管路消毒與滅菌的可靠性；建立與完善護理查房、護理會診、護理病例討論制度。

    ⑹健全護理差錯報告和管理制度。

    主動報告護理不良事件；完善專項護理質(zhì)量管理制度，如各類導(dǎo)管脫落、患者跌倒、壓瘡等；能夠應(yīng)用對護理不良事件評價的結(jié)果，改進相應(yīng)的運行機制與工作流程、工作制度。重點檢查護理單元質(zhì)量與安全管理（急診科、手術(shù)室、供應(yīng)室、重癥監(jiān)護室）。

    7、病理科

    病理科工作流程合理，管理規(guī)范，滿足臨床工作需要；空氣中甲醛濃度符合要求，病理廢液處理符合要求；建立并執(zhí)行病理質(zhì)量管理制度，定期開展質(zhì)量評價和改進工作，嚴格執(zhí)行標本核對制度；病理報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度；提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率，病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定；環(huán)境保護及人員防護符合規(guī)定。

    8、醫(yī)院感染管理 

    根據(jù)國家有關(guān)的法律、法規(guī)，按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，完善并落實醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度；根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》要求和醫(yī)院功能任務(wù)，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系；醫(yī)院感染辦實行目標管理責(zé)任制，職責(zé)明確；落實醫(yī)院感染的病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度；加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、內(nèi)窺鏡室、檢驗科和中心消毒供應(yīng)室等；加強對醫(yī)院感染控制重點項目的管理，包括呼吸機相關(guān)性肺炎所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、手術(shù)部位感染等；醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度；對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測；開展耐藥菌株監(jiān)測，指導(dǎo)合理選用抗菌藥物；加強衛(wèi)生安全防護工作，保障職工安全。

    五、組織實施

    在2009年2月10日～2009年2月20日，各科室對照《醫(yī)院管理評價指南（2008 年版）》、2008 年醫(yī)院管理年活動有關(guān)要求和本方案要求，開展醫(yī)療安全自查活動，查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，針對發(fā)現(xiàn)的問題提出整改措施，并實施整改。在2月20日之前，各科室將自查情況及整改意見以以書面形式上報到醫(yī)教部。各職能科室根據(jù)分解任務(wù)在2月25日之前完成全院督導(dǎo)檢查，著重檢查重點要求科室和環(huán)節(jié)管理，發(fā)現(xiàn)問題，要求限期整改，并督導(dǎo)整改落實情況。        六、工作要求

    （一）高度重視，提高認識

    要牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量安全是醫(yī)療的生命線，堅持質(zhì)量第一、安全第一、生命至上、以人為本的理念，科學(xué)診治、規(guī)范操作、優(yōu)化流程、細化服務(wù)，全心全意為患者服務(wù)，深入開展醫(yī)療安全大檢查，落實各級管理責(zé)任制。

    （二）采取有效措施，確保醫(yī)療安全

    各科室制定本科內(nèi)醫(yī)療安全專項檢查活動實施方案。職能科室根據(jù)醫(yī)院具體情況進一步完善醫(yī)療安全管理的的規(guī)章制度，著重抓好醫(yī)療安全教育和醫(yī)療安全事故防范。

    （三）完善制度，落實責(zé)任

    各科人員明確職責(zé)，落實責(zé)任，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處。

    （四）全面檢查，消除隱患  

    要將醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全工作中的危險因素逐一進行排查，對自查、督查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即整改，對嚴重違反有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療質(zhì)量安全隱患的人員要嚴肅處理。

    （五）加強檢查，督促落實

    各科室要認真、全面地開展自查自糾，職能部門將不定期開展督導(dǎo)檢查，特別是對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)要進行重點檢查，切實做到發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。                            

湖北省腫瘤醫(yī)院                                                

二○○九年二月二十